Begeleiding van de zwangerschap en de partus bij draagsters van hemofilie
K. Meijer, K. Bouman, K.M. Sollie, R.Y.J. Tamminga en J. van der Meer
Draagsters van hemofilie hebben gewoonlijk geen spontane bloedingsneiging; wel treden bij een deel van hen bloedingen op bij ingrepen en traumata. Bij de bevalling dient men rekening te houden met een mogelijk verhoogd bloedingsrisico bij de moeder en met de mogelijkheid dat een zoon geboren wordt met hemofilie.
Een goede voorlichting, vroegtijdig overleg en stollingsonderzoek is belangrijk voor deze vrouwen.
Hemofilie is een erfelijk bepaald tekort aan stollingsfactor VIII (hemofilie A) of stollingsfactor IX (hemofilie B). De ernst van de aandoening wordt bepaald door de resterende hoeveelheid stollingsfactor. De aandoening erft X-gebonden over. Dochters van patiënten met hemofilie zijn altijd draagsters. Bij een zwangerschap is er dan één kans op 4 op 1) een zoon met hemofilie, 2) een zoon zonder hemofilie 3) een dochter die draagster is, en 4) een dochter die geen draagster is.
De hoogte van de plasmaspiegel van factor VIII of IX bij draagsters van hemofilie is doorgaans voldoende om geen bloedingen te veroorzaken, maar de spreiding is echter groot omdat bij vrouwen willekeurig één X-chromosoom wordt geïnactiveerd, en hierbij soms een onevenwicht kan optreden tussen de inactivatie van het X-chromosoom met en zonder het hemofilie-gen.
Het is gebruikelijk bij alle obligate en mogelijke draagsters de factor VIII of IX plasmaspiegel te bepalen. Op grond van de plasmaspiegel van factor VIII of IX kan men alleen uitspraak doen over het bloedingsrisico. Een definitieve uitspraak over het draagsterschap kan niet altijd worden gedaan, DNA-onderzoek kan hierover uitsluitsel geven. De belangrijkste overweging voor het verrichten van DNA-onderzoek bij mogelijke draagsters is dat daarmee de kans kan worden bepaald op nakomelingen met hemofilie of hemofilie-draagsterschap.
Prenatale diagnostiek.
De verschillende opties worden best voor een zwangerschapswens besproken.
Soms kan men opteren voor embryoselectie via prenatale genetische test. Hierbij is een ivf-/ICSI (Intra Cytoplasmic Sperm Injection) behandeling nodig, en wordt na genetische testing een embryo geïmplanteerd zonder het hemofiliegen. Omdat de wetenschappelijke evolutie snel vooruitgaat zowel wat betreft hemofiliebehandeling als reproductieve geneeskunde, is een gesprek met zowel de arts van het hemofiliecentrum als de arts van centrum voor reproductieve geneeskunde is aanbevolen om een zicht te krijgen op alle mogelijke technieken en opties.
Er zijn ook verschillende methodes om het geslacht te bepalen tijdens de zwangerschap, en eventueel ook DNA-onderzoek op het ongeboren kind uit te voeren.
Bij een amenorroeduur (geen menstruatie) van 10-12 weken kan een vlokkentest besproken worden. Deze ingreep brengt een risico van 0,5 – 1,0% op een miskraam met zich mee. Als de spiegel van factor VIII of IX bij de vrouw zelf lager is dan 50% voordat de chorionvillusbiopsie (vlokkentest) wordt uitgevoerd, is suppletie van factor VIII of IX nodig om bloedingen te voorkomen. Na bepaling van het geslacht in de villi zal bij een foetus van het mannelijke geslacht DNA-onderzoek verricht worden. Bij deze zwangerschapsduur kan de vrouw nog voor kiezen om de zwangerschap af te breken.
Indien de draagster op voorhand aangeeft dat zij de zwangerschap niet zal afbreken als er hemofilie wordt vastgesteld kan zij ervoor kiezen in het derde trimester het geslacht te laten bepalen door mits echografie. Bij een mannelijke foetus moet men rekening houden met bloedingsrisico’s bij de bevalling. Op 34 weken kan bij een mannelijke foetus een vruchtwaterpunctie gebeuren. Deze ingreep brengt een risico met zich mee van 0,3-0,5% op complicaties.
Ook is het mogelijk om in het eerste trimester in circulerend foetaal DNA in het moederlijk bloed het geslacht van de foetus te bepalen. Hierna moet met echografie het geslacht worden geverifieerd.
Beleid rond de geboorte.
In het geval men geen prenataal onderzoek wenst als mogelijke of obligate draagster van hemofilie zal men voorzorgen nemen indien het ongeboren kind mogelijk hemofilie heeft. In de richtlijn consensus hemofilie: behandeling en verantwoordelijkheid wordt gesteld dat het aanbeveling verdient dat draagsters van hemofilie bevallen in een centrum dat is ingericht voor de behandeling van hemofilie, ook worden adviezen gegeven over factor substitutie.
Het percentage bloedingen post partum (na de bevalling) varieert. Een deel van de bloedingen treedt meteen na de bevalling op maar een deel ook pas later.
Preventieve maatregelen voor de moeder.
Bij de moeder moeten de plasmaspiegels van factor VIII en IX worden bepaald afhankelijk van het type hemofilie. De spiegel van factor IX verandert niet, deze van factor VIII stijgt meestal. De spiegels worden gemeten in het eerste en derde trimester. Suppletie van factor VIII of IX is nodig bij lagere waardes voor invasief prenataal onderzoek. Het beleid aangaande de bevalling wordt bepaald door de waarde in het derde trimester.
De factor VIII of IX bepaling op het einde van de zwangerschap zal ook het beleid sturen bij de keuze voor een epidurale pijnstilling, of de factor substitutie bij episiotomie, perineum- of vaginarupturen, sectio caesarea en manuele placentaverwijdering.
Preventieve maatregelen voor het kind.
Preventieve maatregelen hangen af van het feit of hemofilie is uitgesloten.
Indien hemofilie niet kan worden uitgesloten is verhoogde waakzaamheid nodig bij de bevalling. Als er geen andere complicerende factoren zijn, gaat de voorkeur uit naar een spontane vaginale bevalling. Een kleine minderheid adviseert een sectio caesarea. Vacuümverlossingen, hoge forcepsverlossingen en invasieve bewaking via schedelelektroden zijn wel tegenaangewezen indien er mogelijks hemofilie is bij de ongeboren jongen.
Praktisch betekent dit dat de drempel voor een primaire sectio lager is, en dat bij daadwerkelijke complicaties tijdens de bevalling laagdrempelig moet worden besloten tot een secundaire sectio caesarea.
Direct na de bevalling bij de geboorte van een jongetje wordt een bloedtube afgenomen om de plasmaspiegel van factor VIII of IX te bepalen. Eventueel kan diagnostiek met navelstrengbloed maar de kans op fouten is groter. Bij een langdurige of moeizame bevalling of kunstverlossing wordt direct na de geboorte na afname van het bloed voor de bepaling van de factor recombinant factor VIII of IX toegediend waarbij gestreefd wordt naar een spiegel van 100%.
Het begeleiden van een zwangerschap en bevalling vergt een goede samenwerking tussen hemofiliebehandelaar, gynaecoloog, klinisch geneticus en kinderarts.
De vereniging dankt Mevr. Sarah De Witte voor het nalezen van deze samenvatting.
Bron: Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 31 mei;152(22)
